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■お客様の情報をご入力下さい
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青森県
岩手県
宮城県
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山形県
福島県
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群馬県
埼玉県
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東京都
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大阪府
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広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
電話番号（自宅）
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連絡先電話番号
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ＦＡＸ番号
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メールアドレス※
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メールアドレス※
★
（確認用）
連絡方法
★
当社からお客様に連絡するのに都合の良い方法をご指定下さい。
■電話番号（自宅）
■連絡先電話番号
■メールアドレス
（複数選択可）
■お見積依頼項目
・お見積もりをする対象の方との関係
★
選択して下さい
お義父様
お義母様
お祖父様
お祖母様
ご主人様
奥様
ご親戚
その他
・お見積もりをする対象の方の年齢
★
歳
・お見積もりをする対象の方の生年月日
・お見積もりをする対象の方の宗教
★
選択して下さい
仏教
神式
キリスト教
その他
┗上の宗教で『その他』の場合、宗教名を入力下さい
┗上の宗教で宗派等ある場合、宗派を入力下さい
・お見積もりをする対象の方の職業
★
・お見積もりをする対象の方の最終職位
★
・お見積もりをする対象の方の住所
★
別居｜
同居
┗上で別居の場合、ご住所を入力して下さい
・お見積もりをする対象の方の状況
★
選択して下さい
自宅療養中
入院中
その他
┗『入院中』の場合、入院先の病院名を入力下さい
・お見積もりをする対象の方の状態
選択して下さい
危篤状態
安静状態
その他
・ご葬儀を行う予定の場所
★
選択して下さい
ご依頼者の自宅
葬儀を行う予定の方の家
葬儀場
火葬所
寺院
教会
集会所
ホテル
その他
┗お葬式の予定場所の住所を入力下さい
（※ご依頼者の自宅、葬儀を行う予定の方の住所以外の場合）
・ご親族の人数
★
選択して下さい
〜10人
11人〜20人
21人〜30人
31人〜40人
41人〜50人
51人〜
・会葬者予定人数
★
選択して下さい
〜10人
11人〜20人
21人〜30人
31人〜40人
41人〜50人
51人〜
・葬儀祭壇
選択して下さい
白木
生花
オリジナル
・テント設営
選択して下さい
〜10人
11人〜20人
21人〜30人
31人〜40人
41人〜50人
51人〜
・会葬礼状数
選択して下さい
〜10人
11人〜20人
21人〜30人
31人〜40人
41人〜50人
51人〜
・返礼品
★
する｜
しない
┗『する』の場合、返礼品の金額
選択して下さい
1000円〜1500円
1500円〜3000円
3000円〜5000円
5000円〜10000円
10000円〜30000円
30000円〜
・料理
★
する｜
しない
・ご葬儀区分
選択して下さい
個人葬
社葬
団体葬
┗『個人葬』の場合こちらもお答え下さい
選択して下さい
高級イメージ
一般的
密葬
福祉
・互助会、共済会に加入していますか？
はい｜
いいえ
・ご葬儀のご予算
★
選択して下さい
10万円〜30万円
31万円〜50万円
51万円〜100万円
101万円〜130万円
131万円〜150万円
151万円〜200万円
201万円〜250万円
251万円〜300万円
301万円〜
・見積書受け渡し希望日
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┗見積書受け渡し希望場所
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・ご葬儀について質問等ございましたらお書き下さい
■最後に下記アンケートにご協力下さい
・このサイトを何で知りましたか？
選択して下さい
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google
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友人・知人紹介
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・その他ご意見、ご感想等ございましたらお書き下さい
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